[权威指南] 肾结石的治疗方法与选择

1. 治疗选择　

目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。

20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗l肾结石经验的积累增多，现在开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军

由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石，ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PN L能够更快更有效地碎石。需要特别强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。

采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易发生结石碎片的残留。因此，一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。

残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。

经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。

对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。

表12-8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准。

表12-8　肾结石治疗的选择*

2. 体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)

ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系影像学诊断和辅助治疗。目前，ESWL治疗的禁忌证包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系统活动性结核等。

图. 冲击波碎石机

　　ESWL的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。　　　

　　(1)结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。

(2) 结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。

　  (3) 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

(4) 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。

(5) ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3一5次(具体情况依据所使用的碎石机而定)，否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10~14天为宜。

3. 经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolitoto-my，PCNL)

最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，1997年国外学界提出使用微创经皮肾镜取石术(Minimallyinvasive Percutaneous Enphrolithotomy，MPNL)，以减少手术并发症与肾实质的损伤，但多用于治疗≤2cm的结石、小儿肾结石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘩、二期输尿管镜碎石取石术”，随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，1998年提出有中国特点的微通道经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用，使经皮肾镜取石技术的适应范围不断扩大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。近年来大宗回顾性临床报告表明此方法较标准PNL更易掌握和开展，成功率高，并发症较国外技术低。

现今，经皮肾镜取石技术(无论PCNL或MPCNL）在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。

(1) 适应证

1) 所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

2) 输尿管上段L4从椎体以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

3) 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

(2) 禁忌证

l)未纠正的全身出血性疾病。

2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者

3)未控制的糖尿病和高血压者。

4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。

5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。

6)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

　　 (3) 治疗方案和原则

1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行，推荐首选微造瘘PNL，并在术中由有经验的医生根据具体的情况采用大小不同的通道和不同类型的器械进行手术。

2)开展手术早期宜选择简单病例，如：单发肾盂结石合并中度以上肾积水，病人体形中等偏瘦，没有其他伴随疾病。

3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理(方法参照肾开放性手术)。

4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石。

5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)，每次手术时间不宜过长，需视病人耐受程度而定。多次PNL后仍有直径>0.4cm的残石，可联合应用ESWL。

(4)术前准备：大多数肾结石都能通过经皮肾手术取出，但是，如果患者可以采用ESWL治疗，而PNLL的预期治疗效果并不比ESWL好时，则应用

PNL必须慎重。虽然PNL是一种微创手术，但它仍然有一定的侵入性和风险。所以，在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者肾脏及其周围器官的解剖结构进行仔细的评估，以避免并发症的发生。

术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。

必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合ESWL和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器宫损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。

　　(5)手术步骤

1）定位：采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；

若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。若使用CT定位，则直接向肾集合系统穿刺，不需要术中造影或逆行插管。

2）穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾盂的接合处(Ureteropelvicjunction，UPJ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。

3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。但是，具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小，必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件以及治疗费用等情况来决定。

4）腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。放置双J管和肾造瘘管较为安全，手术结束时留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗，有利于再次处理残石，而且不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。

(6) 常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。

迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，.血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。

肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。

[ 信息来源： 中华医学会《尿石症诊断治疗指南(2011版)》]