找回丢失的听力--中耳炎的手术治疗

很多患者因为听力下降和/或反复耳流脓就诊，到医院就诊后医生告诉患者已经出现鼓膜穿孔，但大多数患者对鼓膜穿孔的诊断和治疗并不十分了解。为什么会发生鼓膜穿孔呢？鼓膜穿孔对我们会有什么影响？鼓膜穿孔需要手术吗？哪些人需要做鼓膜修补术？什么时候做手术最好？在此我们带着以上问题对鼓膜穿孔及鼓膜修补术进行详细的解析。

鼓膜穿孔的常见原因有慢性化脓性中耳炎、耳道异物、爆炸伤、外伤、气压（水压）伤、热损伤及化学烧伤等。鼓膜穿孔可导致听力下降和反复中耳感染流脓，鼓膜有收集声音和放大声音的作用，穿孔使鼓膜有效振动面积减少，外界声波的能量传入内耳减弱，所以鼓膜穿孔可导致听力下降；另外鼓膜是中耳的门户，把外耳和中耳隔开，起到屏障作用，保护着中耳腔，鼓膜穿孔时异物、污水、灰尘和细菌病毒直接进入中耳，而中耳粘膜抗病能力较差，鼓膜穿孔可引起中耳反复感染流脓。鼓膜修补术是一种耳科显微手术，手术主要目的：一是为了封闭穿孔，防止外来感染的机会，使流脓、疼痛得到控制，提高生活质量如正常游泳、洗澡和洗头等；二是提高听力。

哪些人需要做鼓膜修补术？什么时候适合做鼓膜修补？ 各种原因导致的鼓膜穿孔时间较长、穿孔较大以及边缘性穿孔不能自愈，或经抗生素或其它非手术疗法治疗无效者都得考虑鼓膜修补术，但老年人移植物和中耳局部的血运差，鼓膜修补成活率较低，并且常伴有神经性聋，听力提高有限，所以一般鼓膜修补年龄上限为60岁，全身情况较好、中耳局部和内耳功能良好的病人年龄可适当放宽，12岁以下鼓膜穿孔的儿童尽量不手术，因为儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎，并且儿童术后换药和护理有一定难度。不是所有的患者发现鼓膜穿孔后就可以马上行鼓膜修补术，手术时机有一定的要求：慢性化脓性中耳炎要求干耳1个月以上（包括因有小的隐秘性病灶或过敏反应时鼓室粘膜表面稍潮湿者）；外伤性鼓膜穿孔，紧张部中央型穿孔90%以上的都能自愈，但3个月以上未能自愈的需要手术修补鼓膜；外耳道皮肤无炎性病变；咽鼓管堵塞（不包括咽鼓管鼓口膜性堵塞），如进行鼓膜修补，将并发浆液性中耳炎；急性上呼吸道感染及传染病急性期必须控制后才能考虑手术；不能有不能耐受手术的严重全身疾病，如未控制的高血压、糖尿病和凝血机制障碍等；鼓室粘膜有局限性上皮化和胆脂瘤时需先将其清除，方能修补鼓膜，否则会并发中耳胆脂瘤。

手术成功率？手术的风险大吗？ 医生的手术技术、干耳时间（不流脓的时间）、是否有隐秘性病灶、是否有过敏反应、咽鼓管通畅度等，目前国内报道的成功率90-95%。鼓膜修补手术是相对安全的手术，手术可能出现的并发症种类较多，但发生率较低，并且多数为轻度并发症。

手术步骤分六步： 第一步，切取鼓膜修补材料备用。常用的修补鼓膜的材料有自体筋膜、骨衣、软骨膜、脂肪以及人工筋膜等。我们考虑到切取方便、成活率等原因，较常用同侧颞肌筋膜。切口在手术耳同侧耳廓上方两横指（约75px），横行切口，长约62.5px，（图1）逐层分离到颞肌表面的颞肌筋膜（筋膜较致密、坚韧，色白有反光），切取颞肌筋膜大小约37.5px直径，酒精固定，以利于修补鼓膜时铺衬。彻底止血后间断缝合切口。

第二步，外耳道切口（图2）。第一切口：以前鼻镜前后撑开外耳道，用15号小圆刀，从外耳道顶部约12点处切开皮肤，切口内侧端切至骨面，距鼓环大约8-10mm,外侧端至颞肌表面，太深损伤颞肌容易出血。第二切口：外耳道底壁6点，鼓环外侧4-6mm（具体长度得根据穿孔大小和部位定，穿孔大或穿孔靠后，距离相应增大），弧形向后、上外，与第一切口相连。

第三步，处理穿孔缘，做新鲜创面(图3)。以膝状针刺入穿孔缘上皮做分离，也就是将一圈上皮层去除，小杯状咬钳将上述上皮圈取出，做新鲜创面的目的是防止上皮残留形成继发胆脂瘤，再就是只有新鲜创面才利于鼓膜愈合。

第四步，剥离外耳道皮瓣，完成修补移植床(图4)。以中耳剥离子沿第二切口的骨面向内分离，上下均匀分离，不要撕裂外耳道皮瓣，向内至纤维鼓环，抬起纤维鼓环，进入鼓室，将锤骨柄内外侧组织分离，呈脱袜状。鼓膜前份残余鼓膜较少时需用直角钩刀抬起纤维鼓环和部分外耳道皮瓣，以保证筋膜与残余鼓膜重叠2mm以上，否则可能愈合后残留裂隙。

第五步，植入筋膜修补穿孔(图5)。将筋膜修剪适当大小，植入残余鼓膜内侧，保证筋膜与残余鼓膜重叠2mm以上，筋膜搭于外耳道后骨壁。筋膜内侧衬垫少许带抗生素的明胶海绵，反复检查筋膜与残余鼓膜重叠情况，以及筋膜是否与锤骨接触，防止鼓膜外侧愈合，鼓膜与听骨不连接，影响听力。

第六步，外耳道填塞(图6)、缝合切口及局部包扎。鼓膜外侧放置带抗生素明胶海绵，外侧以棒状碘仿纱条填入，压迫切口，防止皮瓣移位。切口间断缝合。耳部局部加压包扎。结束手术。

手术后注意事项：注意休息，控制血糖血脂和血压，戒烟酒；避免接触强噪声和使用耳毒性药物；耳部及切口勿沾水以防引起感染；防上呼吸道感染(感冒)；勿用力擤鼻；三个月内勿乘坐飞机；安放人工听骨3个月内避免剧烈运动；按医嘱使用药物，定期复查，按医生的要求拆线、拆外耳道填塞纱条，术后7天拆线，10天拆除外耳道填塞纱条。；定期复查听力。