全面解读人工髋关节置换术

　　一、髋关节手术介绍

　　髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。人工关节置换术是用生物材料或非生物材料制成关节假体，植入人体替代病损的关节结构的一类手术方法，其目的是消除疼痛，矫正畸形，重建一个稳定的关节而恢复和改善关节的运动功能。

　　二、髋关节解剖

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　　1、正常的髋关节

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　　2、病变的髋关节

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　　三、髋关节置换手术适应证

　　人工关节置换术的目的是矫正畸形、减轻或解除疼痛，恢复关节功能，因此原则上对于只要有髋关节破坏的征象，伴有中到重度持续的疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗不能得到缓解的疾病，都是施行人工髋关节置换手术的手术指征。包括髋关节骨关节炎 、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨头无菌性坏死、先天性髋臼发育不良、髋部骨折等。

　　年龄因素一直是一个争议的问题，过去认为60～75岁是全髋关节置换最适合的年龄范围， 现在这个年龄范围也已经放宽，包括更高年龄和更年轻患者。

　　四、手术入路

　　人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：髋关节前外侧入路、外侧入路、后外侧入路。

　　前外侧入路

　　手术步骤：麻醉起效后让患者侧躺在手术床上，对骨盆进行前后固定以大转子为中心，上下各延长8 cm左右切入，使四分之一的切口在大转子上，剩下切口指向近侧，然后将切口下的皮下组织和深筋膜进行分离开来，将臀中肌和阔筋膜张肌朝上下拉开，在分离和牵拉的过程中不能损伤到外侧皮神经。找到髋关节囊并对其进行T形切开，并将髋臼充分的暴露出来，然后用髋臼锉对软骨面进行清理后将臼杯放入。将股骨颈和转子部显露出来，根据患髋的情况进行截骨、髓腔扩大、假体置入等，完成后冲洗关节腔，最后对切口进行缝合、包扎。

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　　前外侧入路的优点：前外侧入路切口，可以使髋关节充分的暴露出来，便于髋关节置换。手术切口是沿着臀中肌和阔筋膜张肌间隙进入，避开了重要的血管神经，不切断肌肉或神经，减少了术中的出血量，并避免了对神经的损伤。髋关节后侧仍保持稳定，减少了术后脱位的发生。此外，前外侧入路所需手术时间较短、切口不长，术后并发症发生率较低，有利于髋关节功能的恢复。

　　前外侧入路的缺点：组织损伤较大，股骨颈、大转子处于切口部深，器械操作、假体安装不方便。同时，由于手术切口小，手术视野就会变的狭小，对局部解剖要求较高，从而要求手术者的经验较为充足， 对于复杂和翻修、髋关节解剖变化复杂以及过度肥胖不利于视野暴露的病例， 则应慎重选用前外侧入路方法。

　　外侧入路

　　手术步骤：患者连硬外麻醉下健侧卧位，取髋关节外侧切口，以大转子顶点为中心，向下直行向上偏后侧作弧形切口长约8～10 cm，平均9 cm。术中切开阔筋膜，将臀中、臀小肌距大粗隆止点0.5 cm处的前下1/4从大转子部离断并线扎后翻向前侧，即可显露前侧关节囊。 沿转子间线“厂字形切开关节囊，进入髋关节后摆锯锯断股骨颈，取出残头。用三把髋臼撬骨板，采取三点放置，分别置于髋臼上缘、前缘及后缘，将患肢置于屈髋、内收、外旋位，能轻松保证髋臼成型工作通道，清除关节囊及关节周围骨赘。如行全髋置换则先置换髋臼，否则即可行股骨髓腔扩髓，并安置假体柄。完成后冲洗关节腔，最后对切口进行缝合、包扎。

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　　外侧入路的优点：切口设计在外侧，进入关节的入路移向髋关节前方，不必过多广泛地切断臀中肌，也不用进行大转子截骨就可以从髋关节前外侧进入髋关节前侧，术后可很快恢复髋关节功能，住院时间缩短。

　　外侧入路的缺点：外侧入路需切断臀中肌、臀小肌在大粗隆的部分止点，同时切口向近端延伸增加臀上神经损伤的危险，导致持续跛行可能。

　　后侧入路

　　手术步骤：患者取健侧卧位，自髂后上峭前5 cm 偏下处切口，向前弧下行于股骨大转子后缘。切开阔筋膜，分离臀大肌，沿臀大肌肌纤维方向切开臀大肌后并拉开，显露梨状肌窝和外旋肌群，结扎旋股内动脉分支，在大转子止点后侧切断外旋肌群，分离后切开关节囊后即可进行髋臼及股骨端的处理，常规方法进行关节置换。

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　　后侧入路优点：暴露清楚、操作方便、不损伤臀中肌。同时由于切口部位无重要血管神经，手术时可用电刀直接向内切开一切口暴露仅需10分钟，较其它切口时间缩短。

　　后侧入路缺点：损伤旋后短肌。术后旋后功能的恢复受到影响。切口位于身体后侧方，病人仰卧时容易压迫手术区，以至术后引流出血较多，如果患者身体状况差者需要输血可能。

　　五、置换过程示意图

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　　六、术后康复

　　人工关节手术经过几十年的发展已达到安全可靠的程度。据报道，90％以上的人工关节术后20年都很成功。现代的人工关节已经达到耐磨、耐用，入体不会发生排斥。原来走路一跛一跛的病人，手术后行动自如，甚至忘了它的存在。

　　全髋关节置换术后康复要点如下：

　　手术当天

　　应维持患肢的特殊位置：仰卧位双膝间垫枕、双膝及足尖向上，以防髋内收内旋。当病人生命体征稳定，应尽早采用半坐位；嘱病人开始进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌组肌肉主动收缩，加速静脉回流，防止深静脉血栓形成。给予冰袋冷敷24小时以减轻疼痛，保持呼吸道通畅，鼓励病人进行深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。

术后第一天

　　1、踝关节背屈：主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持5秒，重复20次/组，每日2～3组。

　　2、股四头肌训练：做股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，每20次/组，2～3组/日；同时病人可于床上做直腿抬高运动，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滞空时间；缓慢屈膝屈髋将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向上，防止髋内收内旋。

　　3、抗阻肌力训练：可进行抗阻内收肌和抗阻外展等长肌力训练，每个动作保持5秒，重复20次/组，2～3组/日。

　　术后第2至3天

　　病人应多活动，同时加强踝关节的背屈，跖屈和股四头肌训练。

　　术后第4至14天

　　重点放在肌力锻炼和增加关节活动，出院时髋关节屈曲达70°～90°，外展15°，外旋10°。教会病人用双拐行走，安排出院后的康复训练计划。在此期间，还应进行仰卧位直腿抬高和屈膝屈髋训练。并加强位置转移训练及关节活动度训练。

　　术后第2至3周

　　除以上训练外，加强屈髋、外展、外旋运动，训练方法一定要正确，防止关节脱位。训练病人用单拐行走。

　　术后第4周至3个月

　　应进行日常生活功能训练，教会病人如何如厕、穿脱鞋袜、坐车、上下楼梯，没有做大转子切骨的病人应在6周左右弃拐行走。同时应嘱病人定期复查，在日常生活中仍要注意以下几个问题：

　　1、坐位：术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。

　　2、如厕：用加高的自制坐便器如厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸如厕，注意保持膝关节低于髋部。

　　3、取物：术后2周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前。

　　4、乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。

　　5、淋浴：伤口愈合后，辅持可靠可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。

　　6、穿脱鞋袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋。

　　7、完全康复后可进行的体育活动：散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。

　　但人工关节中的聚乙烯仍有磨损问题，所以手术后患者不要过分活动，当动则动，应穿低跟的软底鞋，适当野外散步，郊游和室内工作，而不应过多爬山、上下楼、跑步，最好采用不会增加关节负荷的运动如游泳、太极拳和体操等。

　　七、术后注意事项

　　人工关节的活动范围有限，髋关节过度屈曲内收内旋会引起脱位，患者需要特别注意避免关节脱位；人工关节感染会引起灾难性后果应该注意避免，包括：

　　1、保持髋关节外展：在坐、站、躺时避免交叉腿和膝。坐位时保持双足分开6英寸。卧位时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置。

　　2、防止髋关节屈曲过度：坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下。避免弯腰动作，患者可以考虑购买长柄鞋拔或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。

　　3、如有感冒咳嗽，咽喉疼痛牙齿痛，腹泻及尿频尿痛等情况，应及时就诊，在医生指导下服药，以免引起关节感染。

　　4、若需要进行拔牙等有创操作时与医师说明，提前三天口服抗生素防止引起关节感染。

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