关节炎的鉴别诊断思路（二）

影像学检查  

关节炎的诊断与鉴别诊断离不开影像学的帮助。X线平片可以清晰地显示关节的大体轮廓，但某些结构复杂、容易重叠的关节(如骶髂关节)则往往显示不太清晰。对于骨关节的影像学检查，究竟该做CT还是该做MRI？许多医生对此举棋不定。二者的区别在于，CT可以清晰地显示关节的解剖学结构，但对于炎症水肿等早期或活动期炎症则无法显示；MRI则通过不同的加权显像层面，可以清晰地显示各种程度的炎症水肿。临床医生普遍都有较好的解剖学知识，所以阅读X线平片和CT片通常没有太大障碍，而MRI需要对比不同的加权像和脂肪抑制、水抑制等成像特征，判断病变的性质，这对于缺乏影像学基础的临床医生有一定难度，但如果能够掌握一些MRI的基本知识，则更有利于结合临床特征，准确地判断病变的性质，提高临床诊断能力。

MRI最基本的成像技术是T1加权像(T1WI)和T2加权像(T2WI)。当TR<1000ms(多在500ms左右)TE<50ms(多为20～30ms)时为T1WI。在T1WI图片上，水和含水量多的炎症组织为低信号，脂肪为高信号。当TR>1000ms(多为2000～4000ms)TE>50ms(多为80～100ms)时为T2WI。在T2WI图片上，水和含水量多的炎症组织表现为高信号，脂肪为高信号。T1WI主要观察解剖学改变，T2WI主要观察炎症水肿。申请MRI检查时，是否需要增强，主要依据你是否需要了解病变部位的供血情况。炎症充血则要看增强的T1WI，炎症水肿要看平扫的T2WI。问题是：在评判骨组织的炎症水肿(骨髓水肿)时遇见骨髓内的脂肪本身就是高信号；在评判脑部病变时病灶的高信号又会有脑脊液的高信号干扰。所以MRI推出2个成像技术：脂肪抑制和水抑制。TI值通常为400～800ms，如果TI值缩短为100～200ms，则出现抑制脂肪(称为STIR)，如果TI值增长为1500～2500ms，则出现抑制流动水(称为FLAIR)。所以评判骨与关节病变以T2WI的脂肪抑制为主，评判中枢神经系统病变则以T2WI的水抑制为主。

对于单关节肿痛，如果X线平片见到局部骨质疏松(早期平片可以没有骨质破坏)，MRI可见到关节周围软组织炎症水肿，骨内可见到梗死灶，要注意感染性关节炎。如果间隔1～2个月复查，前后对比见到病变明显进展，要高度怀疑关节结核。

对强直性脊柱炎患者，强调做骶髂关节的MRI。通常平扫足以在T2WI脂肪抑制像显示骶髂关节的骶骨或髂骨侧的骨髓水肿。从节约成本和避免注射造影剂的角度，多不必采用增强扫描。但如果做了增强扫描，则可进一步在增强的T1WI脂肪抑制像上看到骶髂关节间隙和骨髓内炎症充血。

限于篇幅，其他关节炎就不一一叙述。

实验室检查
虽然实验室检查对关节炎的诊断与鉴别诊断非常重要，但诊断价值有限，只有少数关节炎能够通过实验室检查帮助确立诊断。常用的炎症指标如ESR和CRP常常是临床上判断炎症是否存在和严重程度的非特异性指标。

脊柱关节病中，只有强直性脊柱炎强调HLA－B27阳性(阳性率95%)，其他脊柱关节病的HLA－B27阳性率不高。尤其是反应性关节炎，几乎没有实验室指标支持诊断，需要靠医生的经验作判断。

类风湿关节炎中，有70%出现类风湿因子阳性，80%出现抗CCP抗体阳性。虽然这两个抗体与疾病活动性有一定的相关性，但临床上不可过分强调让它们转为阴性而导致过度用药。因为一些患者的临床症状和炎症指标均已正常，而这两个抗体却持续不降。

多关节炎患者初诊时，有必要查抗核抗体谱，以确定是否是红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化、混合性结缔组织病等。

目前还有许多关节炎缺乏实验室检验指标的支持，例如白塞病的关节炎、各种反应性关节炎、肠炎性关节炎、银屑病关节炎、风湿性多肌痛、骨关节炎等。

综上所述，关节炎是临床上看似简单其实非常复杂的一大组病变。其鉴别诊断常常困扰临床医生。基层医疗机构常流行这样一句话："病人腰腿疼，医生头疼"。因为"医生头疼"导致多年来大量关节炎患者流落到"江湖游医"处而误病耗财。希望本文对基层全科医生有所帮助。

本文来源：中华全科医师杂志,2017,16(07):500-503.