影像引导经皮化学消融治疗肝肿瘤临床研究

在影像学导向下经皮穿刺肝癌瘤灶直接注射消融剂可以造成肿瘤的坏死，尤其对小于3cm的肿瘤具有非常好的疗效，常用的消融剂有无水已醇、冰醋酸和热生理盐水等。

常用的消融剂及其作用机理　淄博市第四人民医院肿瘤科张强

1、无水乙醇注射到瘤体内引起肿瘤细胞质凝固、胞浆脱水 ，肿瘤血管上皮细胞坏死、血管内血小板凝集、小血管血栓形成从而肿瘤组织缺血坏死。对于较小的肿瘤由于瘤体组织结构一致无纤维分隔无水乙醇比较容易弥散在瘤组织内使肿瘤坏死比较彻底，而较大的肿瘤由于瘤体内成分混杂且存在纤维分隔消融剂的弥散受到限制。

2、冰醋酸的弥散性和渗透性大于无水已醇，其作用为直接破坏细胞膜加速凝固性坏死，而乙醇是通过脱水、部分蛋白质变性与血栓栓塞形成。所以注射后组织学改变冰醋酸较无水已醇快、早、明显且完全，50%的醋酸代替无水乙醇有较好疗效，有望取代无水乙醇。

3、热水或热造影剂：Ohnishi等于1993年用热水治疗作实验获得满意肿瘤坏死效果，随后国内学者等均报道取得满意临床效果，且无明显副作用。
适应证

原发性或转移性肝癌，肿瘤直径在3以下，病灶数目在2～3个为宜。较大肿瘤单瘤或多瘤瘤体不超过肝体积的35%，肝静脉或门静脉主干无癌栓者可在全麻下进行大剂量注射治疗。

禁忌证

晚期肝癌、有出血倾向者凝血酶元时间少于40%或血小板低于4万/mm3者，其它如门脉主干癌栓及大而弥漫的肝癌等。

导向设备及治疗器械

导向设备可用超声、CT或者MR。穿刺针用20～22G千叶针，单纯端孔针的弥散力成点状，侧孔注射针注射后弥散较好。

术前准备

一般可在门诊局麻下进行，术前禁食4小时，术前常规检查血常规、凝血三项、肝功能。治疗方法

在影像学导向下穿刺进针至病灶。缓慢注射消融剂，先注射瘤体深部 ，逐渐退针，到瘤体浅部，避免注入肝静脉。为避免乙醇从针道返流，留针10～30s后拔针，拔针要慢。对门脉癌栓可以用端孔针直接穿刺，注入1～2ml无水乙醇，它能选择性地弥散在瘤栓内。注射用公式V=4/3π(R+0.5)3计算，R为肿瘤半径。在全麻下一次大剂量注射注射量不必限制，根据肿瘤大小被全部弥散为止。但在同时应静脉内注射二磷酸果糖1500mg与谷胱甘肽1200mg，以通过加快代谢减少全身毒副作用。每次治疗时间需15～50min。为了便于CT复查将碘油与消融剂混合成乳状液后注入，碘油与消融剂的比例，以1∶9为好，1周后可见注射处肝细胞大部分完全坏死，2 周后完全坏死，坏死灶周围有明显纤维增生，形成包膜。术后休息1～2h无明显异常即可离院。治疗每周二次，每次注射不要在同一穿刺部位，＜2瘤体注射3～4次，2～3.5的4～8次 ，3.5～5的6～12次。

可能出现的并发症　

疼痛约占76%，均能忍受且不持久。多局限于穿刺部位，有时见于右肩部或剑突下。发热占43%～57%，这是肿瘤坏死，常持续数天，可应用消炎痛控制；酒精反应，常轻度；肝功能异常，常为一过性，占25%，属轻并发症。大剂量乙醇时可能出现酒精中毒，当注射量在50ml时出现高热，由于肝坏死、溶血和局部肝静脉血栓形成而使转氨酶、胆红素、血细胞、血小板、血红蛋白、纤维蛋白原与血红球蛋白水平有变化。严重并发症很少，占1.3%～2.4%，均可保守治疗，肿瘤沿针道播散者罕见。

疗效观察

治疗后每月一次及以后每3～6个月复查一次，观察肿块大小的改变，肿块内的反应及肿瘤标记物。超声可以观察肿块大小的改变，病灶从低回声转向等回声或高回声乃至坚硬的表现。但超声对认定肿瘤内是否有肿瘤存活不很可靠。彩色多普勒如见瘤区有动脉血流则为有肿瘤残存，但因为小肿瘤的新生血管无法检出，而肿瘤内只要发现彩超的信号，就需继续治疗。　CT检查如果肿瘤体积无增大，而瘤内没有增强区则为肿瘤坏死完全。如果注射液中有碘油，则可比较碘油沉积范围，碘油分布广泛、密集则效果较好，分布稀疏或有欠缺处需予补充，如果原本密集区出现碘油稀疏现象则有肿瘤复发，需要继续治疗。

转移性肝癌患者病灶位于肝顶部近膈下，CT导向下第一次治疗经前腹壁刺入22G Chiba针2枚注射无水乙醇约20ml，肿瘤显示坏死但瘤体内可见纤维分隔及残留灶。

连续进行3次治疗每次注射50%醋酸20ml，瘤内间隔及残留灶消失肿瘤完全坏死。