肥胖是一种疾病吗？

（本文为《大众医学》约稿，已经首发于该刊）

       2013年底，著名的医学网站Medscape推出了2013年影响世界的若干重大医学事件，其中排名第四的是美国医学会（AMA，这是一家美国最大也是全球可能最有权威的医学学术组织）宣布肥胖是一种疾病。

       且慢，宣布肥胖是一种疾病？肥胖不是一种疾病吗？听闻这样的消息，恐怕不少读者会发出这样的疑问。不足为奇，半年前AMA高调发出这个宣言时，我的很多医生同事都提出了这样的问题。在我们的经验中，人们确实并不关心这个问题或者说这根本就算不上一个问题。作为一名内分泌科医生，笔者经常接诊因为肥胖来就诊的人，实际上我们从来没有就肥胖是否是一种疾病进行过讨论。我们讨论的话题总是肥胖给患者带了怎样的困扰或不适，可能导致的后果以及下一步我们需要如何应对，可能包括怎样的检查以及采取何种干预手段。这些讨论与我们对待任何其他一种疾病并无二致。或者我们可以说，其实我们的潜台词是：我们都同意肥胖是一种疾病，并且正在像对待一种疾病那样严肃地对待它。假设我对来求诊的肥胖者说：肥胖根本就算不上一种病，那么求诊者该会如何感想呢？医生是否认为他在无病呻吟？或者不打算给他任何帮助？

       我们先来回顾一下这个故事，2013年6月下旬，美国最大医生组织美国医学会在芝加哥召开的年会上宣布，全美最权威的医生和医学专家投票表决，同意把肥胖划入疾病之列，上述宣布，使得全美国超过7800万成人、1200万儿童成了病人。美国医学会全国代表大会的投票，否决了医学会下属的科学和公共健康委员会的结论。后者在过去一年中一直研究这个问题，在本次年会召开之时，他们仍认为肥胖不应被认为是一种疾病。这些专家的主要理由是：目前使用体质量指数（body mass index,简称BMI）来衡量一个人是否肥胖，这个方式过于简单，存在缺陷。为了解释AMA这项决议，美国医学会理事帕特里斯·哈里斯博士在一份声明中说“承认肥胖是一种疾病，建议采取多种措施与肥胖症作战，将有助于转变医学界处理这个复杂问题的方式，大约三分之一的美国人都受到这个问题的影响。同时我们呼吁保险界把肥胖治疗列为医疗开销”。她还指出这个新定义将有助于人们跟2型糖尿病和心脏病作斗争，因为这些疾病都和肥胖有关。

       从字面上看来，AMA的决议应该是正确的，而原来AMA下属科学和公共健康委员会的理由似乎不太站得住脚，你不能因为缺乏对某种疾病的准确诊断手段就否认该疾病的存在。但是，AMA的决议一经宣布，在美国以致西方国家的媒体和医学界引起了轩然大波，争论接踵而至，而且不乏重量级的反对意见。包括CNN在内多家主流媒体发表了众多的反对意见。即使是医学界看法也呈现严重分裂。印第安纳大学医学教授理查德·冈德曼撰写的评论文章充满了嘲讽：“今后当我们遇到肥胖人士，我们是不是该向他们投去关切的目光，询问他们身体如何？我们要不要为肥胖的家人和朋友送上鲜花和祝他们早日康复的卡片？”

       肥胖已经在全球范围成为一个严峻的健康问题应该说没有人表示反对。据世界权威的医药杂志《柳叶刀》2012年12月刊的报道，目前世界上由于肥胖导致死亡的人数远远超过了饥荒，这是史无前例的。肥胖导致一系列严重的健康问题诸如糖尿病、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停、骨关节炎等发病大幅上升也已经为全球所熟知。那么为什么仍然有人反对把肥胖定义为一种疾病呢？如果我们仔细梳理一下反对的理由，大致有这样几类意见。

       首先，一个历史悠久的观点认为，肥胖主要是个体主观选择的生活方式的后果，包括饮食习惯和环境因素如居住地、社会交往、经济状态、生活模式等等。最近40年来肥胖的增加和生活方式的变化相一致也支持肥胖是生活方式的后果而非病理性损伤的结果。持这种观点的人士认为，如果将肥胖判定为一种疾病，事实上剥夺了人们自由选择生活方式的权利。

       其次，一项相当有影响力的看法是，肥胖不一定损害机体的正常功能，不一定导致期望寿命缩短或者患上有关疾病。流行病学研究中确实有部分BMI超标的人至少在被观察期间病没有患上一系列与肥胖有关的疾病。

       还有一种看法则是肥胖是其他疾病的一种可以预防的危险因素，就像吸烟和饮酒一样。有人认为，如果考虑到行为和饮食方式在肥胖中所起的作用，肥胖很容易和吸烟类比，无疑吸烟可以导致包括肺癌、冠心病在内的一系列疾病，但是人们不会把把吸烟看做一种疾病。

       上面这些观点乍看上去也确实言之有理。但是，仔细思索也不难提出有效的反驳理由。毋庸置疑，不良生活方式是导致肥胖的重要原因，但是，肥胖的发生绝非仅仅由于生活方式所决定。我们在日常生活中常常听到有人说自己喝水都会长胖，这种说法也许不乏夸张，但是，现有的研究表明，和身高类似，肥胖在很大程度上受到遗传因素调节，而绝不是单纯后天因素的影响。对于能量摄入和消耗量相同的个体，其脂肪代谢和蓄积的能力和程度可以有很大的差别。那些倾向于蓄积脂肪的个体更容易发生肥胖。正如AMA决议所说"说肥胖不是一种疾病，而是像暴饮暴食和缺乏运动这种生活方式选择所导致的结果，这相当于说肺癌不是一种疾病，因为它是抽烟这种个人选择所导致的结果。"宣言的支持者们认为，人们普遍认为肥胖纯粹是吃得太多，运动太少的结果，这使肥胖背上了污名，把肥胖定义为疾病可以洗刷这个污名。

       至于说肥胖者并不一定是不健康的，这很难成为否定肥胖作为一种疾病的理由。相当一部分疾病并不对健康造成明显损害，可以和人体“和平共处”。比如身体不少器官可能发生良性肿瘤。如尸检发现垂体良性无功能腺瘤的患病率远远高于我们在临床上看到的患病率，由于许多病人没有症状或者后果，在生前不为人所知。对于这类疾病，人们采用的只是密切的医学观察而不必采取治疗的措施。但是，并不意味着这类情况就不被看着疾病。而且，随着对肥胖研究时间的延长和不断深入，不少过去被认为是“健康的肥胖者”，随着观察时限的延长，疾病的表现逐渐增多，“不是不报，时候未到”。现在已经有充分的证据表明肥胖和其他被判定为疾病的健康问题一样，不仅导致机体的损伤，而且有着其特征性的病理生理变化，主要是体内过度积蓄的脂肪组织通过分泌一系列的体液物质导致病理变化，比如过度蓄积的脂肪组织分泌多种细胞因子导致机体处于慢性炎症状态，而这种慢性炎症已经被证实为肥胖相关的多种代谢性疾病以及心血管疾病的原因。同时还可以引起摄食行为和能量代谢调节异常。和其他疾病一样，肥胖不仅增加某些疾病的发生，而且可以缩短期望寿命，直接导致死亡。

       其实，类似的讨论在若干年前曾经针对今天疾病谱中举足轻重的疾病，比如高血压。半个多世纪以前，人们就纠结于升高的血压水平究竟只是一种生理性反应呢还是一种病理现象，究竟只是心脏病和脑卒中的危险因子呢，还是一种独立的疾病。毕竟大部分高血压患者在刚刚获得诊断的时候并未中风，当然也没有失明或者患上尿毒症。今天，恐怕没有人会怀疑高血压是一种疾病了。那么，既然肥胖可以导致一系列严重后果，为什么仅仅因为部分个体还没有出现代谢异常，或者其可以作为其他疾病的危险因子就不能将其算作疾病呢？

       不得不提到另一种强烈的反对意见来自于医疗保险业及其代言人。美国医疗保险体系目前对于肥胖治疗的报销有着诸多限制。首先，人们不能以肥胖作为就诊的理由，这意味着患者只能因为肥胖的并发症或者伴发症诸如糖尿病等等就诊。同时，大多数治疗措施包括行为矫治、医学营养治疗以至于药物和手术治疗都不为商业医疗保险覆盖，在公立医疗保险中medicare一直到最近才宣布对部分治疗报销，但是其比例远远低于其他疾病的水平；而mediaid还没有打开这个口子。实际上，AMA并不讳言促进对肥胖治疗的积极态度是他们作此宣布的原因之一。作为全美以至于全球最有影响力的医学组织，将肥胖认定为一种疾病对于促进肥胖的治疗获得报销无疑具有积极意义。因此有专家指出，这是给肥胖换了个“标签”。但是这个标签十分重要，因为这个标签决定了对肥胖治疗的态度以及第三方支付机构是否支付相应费用。当然，期待肥胖的行为治疗、药物以及手术治疗全面获得医疗保险的支持必须待以时日。

       其实，从某种意义来说"肥胖是否算一种疾病"只是一个语义上的问题。以美国为例，各类医学学术组织和有关行政机构对这个问题的态度并不一致，而美国医学会的决定也不具有法律效力，未必能改变现在的形势。但是，回顾过去十余年对肥胖的态度，不难看到，首先是学术研究机构，然后是医学组织和行政机构，越来越多地把肥胖当做疾病看待。早在1998年美国国立卫生研究院（NIH）就将其称为疾病并发布了有关防治指南，但是NIH作为一家健康科学研究机构对于临床实践和医疗保险机构的影响相对不足。从90年代末开始，美国许多重要的行政机构包括联邦药品与食品管理局（FDA），国家税务局（IRS）均认可肥胖是一种疾病。其中，IRS的认可代表着肥胖者可以将用于肥胖的医疗费用向其他疾病一样作为申请减税的理由。而世界卫生组织（WHO）在2000年工作报告中明确将肥胖称为一种慢性疾病。作为美国基本医疗保障体系之一的Medicare系统，在2004年去掉了原工作手册中关于“肥胖本身不应被视作一种疾病”的提法。在社会公众当中，对肥胖的态度也发生着变化，在2004年著名调查机构盖洛普的调查中，仅有21%的美国人同意肥胖是一种疾病而75%的人认为是“坏的饮食习惯和生活习惯的后果”；而根据美国全国消费者联盟在2007年的调查，已经有78%的美国人同意肥胖“是一种严重的慢性疾病”，而50%的人认为这是“意志力缺乏的后果”。到了2009年，国际上和美国几个主要的卫生政策和学术研究机构包括WHO，FDA和NIH等相继明确宣布肥胖是一种疾病；但是也有态度暧昧的，如美国疾病控制中心（CDC）和美国健康与人类服务部（HHS）；民主党控制下的众议院在2009年的健康保健法案中将肥胖描述为一种“行为危险因子” 而非一种疾病。

       关于肥胖是否疾病的讨论对于中国意义何在呢？无疑 我们比起美国人来说是苗条得多了。据世界卫生组织2008年报告估计，以BMI>30为标准，在20岁以上成年人中我国的肥胖患病率整体为5.6%，其中男性为4.6%，女性为6.5%。与我国近邻的韩国肥胖流行率为7.3；而以华人为主体的新加坡则为6.4%。这一数据远远低于欧美国家。但是，不容忽视的是我国肥胖的患病率在过去20年间呈现了上升趋势，增幅超过美国、英国，这个数字在未来20年还可能增加一倍。而与此同时，那些与肥胖相伴随的疾病如糖尿病的患病率在我国最近几十年大幅上升。现有的研究提示，亚洲人在体重增幅小于欧美人的条件下，就容易出现各种代谢紊乱如糖尿病等。因此，即使目前我国肥胖的流行情况在国际上还远远说不上严重，但是未雨绸缪，我们也不应该掉以轻心。尤为重要的是，正是由于目前中国肥胖的患病率还不高，使得我国有机会采取有效的防控措施遏制肥胖患病率上升的势头，从而减少未来10-20年间肥胖的增加及其带来的一系列严重健康问题，这不仅仅关系到国民健康水平和个人的幸福，同样关系到避免严重健康问题危害国民经济发展和社会转型。充分认识到肥胖作为一种疾病对于国民健康和经济、社会发展的影响，无疑有助于政府制订有效的防控措施，也有助于人们观念的改变，更加积极地对待个人的肥胖问题，而不仅仅将其看做一种外貌上的不理想。