甲状腺功能亢进症（甲亢）与妊娠

妊娠期甲亢包括妊娠前以确诊的甲亢和妊娠期初诊的甲亢．绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）相关性甲亢，包括一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症（ＴＨＨＧ），临床表现与甲亢相似，应与鉴别．妊娠期甲亢的患病率为０.１－０.２％．９５％妊娠期甲亢由Ｇraves病所致．妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前５个月甲亢症状加重，后５个月症状减轻，分娩后再次加重．广州医科大学附属第六医院内分泌科李绍清

１.甲亢对妊娠和胎儿的影响：未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲亢危象、胎盘早剥和感染等．对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（ＳＧＡ）、死胎．有效的控制甲亢可以明显改善妊娠的结果．

２.妊娠期甲亢的临床表现与诊断：应区分妊娠合并甲亢和ＨＣＧ相关性甲亢．

（1）妊娠合并甲亢：妊娠期表现出高代谢症状群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，由于甲状腺素结合球蛋白（ＴＢＧ）升高，血ＴＴ３、ＴＴ４亦相应增高，这些均给甲亢的诊断带来困难．如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应增加、四肢消瘦、休息时心率大于１００次／分应疑及甲亢．如血ＴＳＨ降低，ＦＴ３或ＦＴ４升高可诊断为甲亢．如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区振颤或血管杂音、血清ＴＳＡb阳性，可诊断为Graves病．

（2）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症：是一种ＨＣＧ相关性甲亢，发生在妊娠早期，患病率为１.５％．ＨＣＧ在妊娠三个月达高峰，过量的ＨＣＧ能够刺激ＴＳＨ受体产生妊娠期甲状腺功能亢进症．一过性的妊娠剧吐甲状腺功能亢进症长期严重的恶心呕吐，体重下降５％以上，严重时出现脱水和酮症，甲状腺无阳性体征．其血清ＴＳＨ降低、ＦＴ３或ＦＴ４增高．血清ＨＣＧ水平增高，并且与病情的程度相关，有助于与妊娠Graves病的鉴别．

3.治疗监测：妊娠期甲亢的治疗首选抗甲状腺药物，少数病人需要选择手术治疗，禁用放射性碘治疗．

（1）抗甲状腺药物（ＡＴＤ）治疗：

抗甲状腺药物对胎儿的影响：有报告指出在未经治疗的甲亢孕妇中，胎儿先天畸形的发生率为２％～６％，经ＡＴＤ治疗的孕妇中，胎儿先天畸形的发生率为１％～３％．且丙硫氧嘧啶（ＰＴＵ）和甲巯咪唑（他巴唑，ＭＭＩ）无明显差异．但另有报道指出：ＭＭＩ可能导致胚胎发育不良，包括真皮发育不良、后鼻孔闭锁、气管－试管漏、乳头发育不全、面部畸形和精神运动迟缓等．有鉴于此，治疗妊娠期甲亢应首选ＰＴＵ．但是，ＭＭＩ也不是妊娠期禁用的药物，可作为第二线选择．

妊娠期甲亢检测：ＦＴ４作为检测甲状腺功能的指标，使ＦＴ４维持在正常值的上１／３范围．开始治疗前２个月ＴＳＨ水平不能作为检测指标，因为血清ＦＴ４达到正常后数月，血清ＴＳＨ水平可以仍然处于抑制状态．ＴＳＨ水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标，此时，ＡＴＤ应当减量或停药．　　

（２）抗甲状腺药物与哺乳：

　选择ＰＴＵ治疗，但应当检测婴儿的甲状腺功能．建议母亲应该在喂乳完毕后服用，且在３～４小时后再行下一次哺乳．

（３）手术治疗：

　手术治疗的指征是：甲状腺肿大显著，需要大剂量ＡＴＤ才能控制，ＰＴＵ剂量大于３００mg/天；对ＡＴＤ过敏；心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药．手术应在妊娠４－６个月进行．在妊娠３个月内手术易引起流产．

（４）放射性碘：妊娠期禁用放射性碘治疗．在行放射性碘治疗后的６个月内应当避免怀孕．

（５）其他治疗：倍他受体阻断剂，易导致自发流产、胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症；碘剂，可以引起新生儿的甲状腺肿和甲状腺功能减退，只有在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期应用．