中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
2024年07月29日 328人阅读 返回文章列表
对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。
（一）基本预防措施
1．手术操作规范，减少静脉内膜损伤[35,36]。
2．正确使用止血带[35,36]。
3．术后抬高患肢，促进静脉回流[35,36]。
4．注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼[35,36]。
5．围手术期适度补液，避免血液浓缩[35,36]。
（二）物理预防措施
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率[37]。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用（表2）。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。
下列情况禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。
药物预防措施
由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。
常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。
我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。
1．普通肝素：
可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件；③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险[38]，如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。
2．低分子肝素：
采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险[38]。低分子肝素的特点：①可根据体重调整剂量；②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。
3．Xa因子抑制剂：
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似[37]。对于重度肾功能不全，肌酐清除率< 20 ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率< 15 ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
4．维生素K拮抗剂：
华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。维生素K拮抗剂的不足：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR ），调整剂量控制INR在2.0~2.5, INR>3.0会增加出血风险；②易受药物及食物影响；③显效慢，半衰期长[38]。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20 h必须使用。
5．抗血小板药物：
阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防[39]。
6．药物预防的注意事项
（1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12 h、后2~4 h，使用抗凝药物会增加出血风险[39]。服用阿哌沙班时，需要在末次给药20~30 h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18 h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素，应于末次给药18 h后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
（4）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7 d停用氯吡格雷，术前5 d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。
（5）对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，需关注术后呕吐症[40]。
7．药物预防禁忌证
（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血功能障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板计数< 20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥华法林具有致畸性，孕妇禁用。
（2）相对禁忌证：①近期颅内出血、胃肠道出血病史；②急性颅内损害或肿物；③血小板计数减少至20×109/L~100× 109/L ；④类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。
五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案
（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术
基本、物理、药物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容，以下为药物预防的具体方案。
1．手术前12 h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12 h以后（硬膜外腔导管拔除后4 h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素[38,39]。
2．磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射；术后6~24 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）开始应用[38]。
3．阿哌沙班2.5 mg, 2次/d，口服；术后12~24 h（硬膜外腔导管拔除后5 h）给药[39]。
4．利伐沙班10 mg, 1次／d，口服；术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6 h）开始使用[38]。
对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施[39]。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
（二）髋部骨折手术
基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。
1．伤后12 h内手术患者：
①术后12 h（硬膜外腔导管拔除后4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素[39]。②磺达肝癸钠2.5 mg，术后6~24 h皮下注射[38]。
2．延迟手术患者：
自入院之日开始综合预防。①术前12 h停用低分子肝素。②磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。③若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。④术后预防用药同伤后12 h内手术者[39]。
3．高出血风险者：
推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防[38,39]。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施[39]。
（三）预防DVT形成的开始时间和时限
骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24 h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8 h[41]，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14 d，THA术后患者建议延长至35 d[38,39]。
六、VTE的诊断方法
VTE的诊断包括DVT与PTE的诊断两部分。诊断手段呈现多样化，精准化。多种手段相结合可以早期、快速、精准诊断DVT与PTE[42,43]。
（一）DVT辅助检查方法
1．彩色多普勒超声探查：
灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；但是对于腹部、盆腔DVT诊断性较差。
2．螺旋CT静脉造影：
可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉情况。
3．血浆D-二聚体测定：
反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高。需要说明的是，如结果阴性则可证实无血栓，而阳性则证实纤溶亢进，但并不能证明血栓形成。
4．阻抗体积描述测定：
根据下肢血流量在不同阻力下的变化判定DVT情况，操作简便，费用低，但对无症状的DVT敏感性差。
5．放射性核素血管扫描检查：
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。
6．静脉造影：
是DVT诊断的"金标准"；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。
（二）PTE辅助检查方法
1．心电图：
因急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张均可引起心电图改变，故对诊断PTE无特异性。
2．胸部X线片：
可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死。
3．血气分析：
是诊断PTE的筛选指标，但其不具有特异性，约20％确诊为PTE的患者血气分析结果正常。
4．血浆D-二聚体：
在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。
5．CT或增强CT：
可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。
6．放射性核素肺通气灌注扫描：
敏感度较高，与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。
7．动脉造影：
是诊断肺栓塞的"金标准"；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。
8．经胸多普勒超声心动检查：
对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动脉增强CT确诊，此时最有效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心动检查，以观察右心高负荷表现，并明确诊断。
浙公网安备
33010902000463号
