什么是心肌酶谱？

心肌细胞损伤后，细胞内有些蛋白等成分会漏到血液中，医学上通过检测血液中的这些成分可间接反映心肌损伤程度，这些蛋白包括肌钙蛋白(cTn)、肌酸激酶(CK)、肌红蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)和乳酸脱氢酶(LDH)等。以往我们把血液中天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、LDH、CK及其同工酶、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)统称为心肌酶谱。心肌酶谱作为心肌损伤标志物自40-50年前开始对心肌炎和成人冠心病心肌缺血的诊断发挥了重要作用，但随医学发展我们发现心肌酶谱诊断心肌缺血和心肌损伤的敏感性及特异性方面有一定的局限性，近些年来cTn等新的标志物出现，对医学上心肌损害的诊断有了新的认识和提升，但目前国内各医院仍在进行心肌酶谱检测，本文对心肌酶谱的各成分进行详细讨论，供参考。

1、肌酸激酶(CK)：又称磷酸肌酸激酶(CPK)，CK与三磷酸腺苷(ATP)再生有关，经催化作用，它能将高能磷酸键从磷酸肌酸转移到二磷酸腺苷(ADP)上，生成ATP和肌酸。催化作用可逆，也可从ATP把高能磷酸键转移到肌酸上，生成磷酸肌酸和ADP。因此CK是一种重要的能量调节酶。它主要存在于需要大量能量供应的组织和细胞，如骨骼肌、心肌、脑及肾等。CK由M、B二个亚单位组成二聚体，进一步形成3种异构同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM。骨骼肌中主要含CK-MM，占98%～99%，心肌中CK的25%～40%为CK-MB。脑、胃肠、肺、膀 胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织主要含CK-BB。CK-MB主要分布在心肌内，骨骼肌、脑组织中也有少量，但仅占1%～2%。

正常人血清中CK几乎全是CK-MM，占94%～96%，CK-MB活性＜总CK的5%，CK-BB含量微乎其微，用一般方法测不出。与CK总活性升高相比，CK-MB升高对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。目前CK同工酶的检测方法较多，CK-MB 参考值上限也各有不同。一般认为CK-MB/CK≥6%，多提示心肌损伤，骨骼肌病变时CK-MB活性也可增高，但CK-MB/CK比值多＜5%。也有检测CK-MB亚型用于急性心肌梗死的诊断，CK-MB有4种亚型，但只有3种亚型存在于体内，CK-MB1为血浆型，CK-MB2为组织型存在于心肌细胞内，当心肌损伤时释放入血并转变为CK-MB1。正常情况下，CK-MB2/CK-MB1＜1.0，如比值升至1.5～1.7时提示存在心肌损伤，检测CK-MB1和CK-MB2亚型对诊断心肌梗塞更有敏感性和特异性。CK-MB亚型目前尚不是临床常规检测项目，主要用于临床研究。

心肌炎时CK-MB增高的阳性率为86.3%，CK-MB/CK多＞7%。CK总活性的检测方法有酶偶联法、连续监测法和肌酸显色法等，目前常用是生物化学法。CK-MB的检测方法有离子交换色谱和电泳法等，目前以免疫抑制法为主，该法所测CK-MB 活性为＜25 U/L、CK-MB/CK＜6%。新一代的检测方法是用单克隆抗体测定 CK-MB 的质量（CK-MBmass），用二株抗CK-MB的单抗测定CK-MB蛋白量，检测限为1μg/L，此法可提高对心肌损伤诊断的敏感度和特异度，较测酶活性更敏感、稳定、迅速（10～40 min）且可自动化检测。

2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：以前又称谷草转氨酶（GOT）。此酶广泛分布于人体各器官组织中，以肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量最多，脑、胰、肺等组织中也含有AST。红细胞含的AST量约为血清的10倍。体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致AST升高，故目前已不主张单独把AST作为心肌损伤标志物。成人急性心肌梗塞发生后6～12小时，AST 开始升高，4～48 h 达高峰，持续 5～7 d 后降至正常。儿童心肌炎等如发生大范围心肌损伤时也出现AST升高。因此单一的AST升高，不要只想到心肌的损伤。

3、乳酸脱氢酶（LDH）：LDH是无氧酵解中将丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶。它广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、脑、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致血清LDH总活性的升高。LDH的分子质量约为135 ku。由M、H两种亚单位按不同比例组成四聚体，形成5种不同的同工酶LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。这5种同工酶在各组织中的分布显著不同。健康儿童血清中LDH同工酶以 LDH2为最多，其次是LDH1、LDH3、LDH4、LDH5。心肌中的LDH同工酶主要由LDH1、LDH2构成，以LDH1占优势。发生心肌损伤时LDH1、LDH2从心肌细胞中逸出，使血清LDH1、LDH2含量明显增高，LDH同工酶的量序变为LDH1＞LDH2＞LDH3＞LDH4＞LDH5。一般认为 LDH1≥40%，LDH1 /LDH2＞1.0 提示存在心肌损伤。但LDH指标临床应用中的敏感性和特异性都不够满意，有报道心肌炎时，LDH1≥40%的敏感度仅为33%。目前LDH及其同工酶的检测多采用免疫抑制法，并可在自动生物化学仪上操作，也有不少医院采用琼脂糖电泳法检测LDH同工酶，其他方法还有离子交换层析法、免疫法、酶切法等。不同检测方法其参考值也有差异。

   4、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH） 目前国内仍有部分医院检测心肌酶谱时包括α-HBDH。本检查实际上是用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH1、LDH2活性要比LDH5大得多，等于间接测定LDH1、LDH2活性。在临床观察中可以发现，凡是LDH总活性增高伴LDH1、LDH2同工酶升高时，α-HBDH也同时升高，故检测α-HBDH与检测LDH及其同工酶意义相似，心肌损伤时α-HBDH多升高。

    虽然心肌酶谱检测方法简便，可以协助诊断心肌损伤，但其检测本身也存在一定的局限性，近年发现其特异性和敏感性都不够理想，尤其是特异性较低，就是虽然心肌酶谱异常，CKMB升高，可能心脏本身并没有损伤，就是俗话说的“假阳性”。分析其原因可能有几方面，第一是检查方法本身的限制，目前常用检测CK-MB的方法是免疫抑制法，其原理是用抗体将CK-M亚基完全抑制，使CK-MM失去活性，再通过一系列反应来检测CK-MB的活性。此法建立在忽略CK-BB的基础上。如上所述，人体正常情况下CK-BB很少，可忽略，但如果CK-BB存在就会使结果偏高。另外，免疫抑制法不仅能检测出CK-MB，同时可检测出CK-BB、巨CK2、巨CK1等，曾有研究发现腹泻等感染性疾病孩子心肌酶CK-MB也有升高。第二，CK的B和M成分在人体不同的发育阶段本身可能有不同，处于生长发育时期的小儿心肌酶及同工酶活性可能本身就高于成人。因此一旦检测发现心肌酶高，一定要客观分析，目前有些医生一看到心肌酶谱结果超过参考值上限就认为存在心肌损伤，这种解析可能不全面。检验结果需要有经验的医生根据孩子的临床症状、体征、心电图、心脏超声等结果综合判断，既要避免没有必要的过度治疗，也要提防漏掉或延误某些严重的危及孩子健康甚至生命的疾病的诊断。